תוכן עניינים
פרק א׳ – פרשנות
פרק ב׳ – עקרונות יסוד
פרק ג׳ – מימון שירותי הבריאות
פרק ד׳ – חלוקת התקבולים
פרק ה׳ – מתן שירותי בריאות
פרק ו׳ – קופות חולים
פרק ו׳1 – כללים לניהול עניניה של קופת חולים
פרק ו׳2: תאגיד ייעודי
פרק ז׳ – פיקוח ובקרה
פרק ח׳ – מידע
פרק ט׳ – נציב קבילות
פרק י׳ – עונשין
פרק י״א – מועצת הבריאות
פרק י״ב – הוראות כלליות
פרק י״ג – הוראות מעבר
תוספת ראשונה
תוספת שניה
חלק ראשון: שירותי הבריאות של קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל לחבריה במועד הקובע
חלק שני: שרותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח
תוספת שלישית: שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע
תוספת רביעית (בוטלה)
תוספת חמישית
תוספת שישית (בוטלה)
תוספת שביעית
תוספת שמינית
1. ביטוח הבריאות הממלכתי
ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית.
פרק א׳ – פרשנות
2. הגדרות [תיקון: תשנ״ה־2, תשנ״ה־3, תשנ״ז, תשנ״ט, תש״ע־5]
בחוק זה –
”דמי ביטוח לאומי“ – דמי ביטוח המשולמים למוסד לפי חוק הביטוח הלאומי;
”החזקה“, ”יחד עם אחרים“ ו”שליטה“ – כהגדרתם בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ״א–1981;
”הכנסה“ – הכנסת עובד שממנה חייב מעבידו בתשלום דמי ביטוח לאומי, ולגבי מי שאינו עובד כאמור – ההכנסה שממנה הוא חייב בתשלום דמי ביטוח לאומי;
”המוסד“, ”עובד“, ”מעביד“ ו”עובד עצמאי“ – כמשמעותם בחוק הביטוח הלאומי;
”המועד הקובע“ – י״ח בטבת התשנ״ד (1 בינואר 1994);
”המנהל“ – המנהל הכללי של משרד הבריאות;
”חבר“ – מי שרשום בקופת חולים כחבר;
”חברה לתועלת הציבור“, ”נושא משרה“ – כהגדרתם בחוק החברות;
”חוק הביטוח הלאומי“ – חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ״ה–1995;
”חוק החברות“ – חוק החברות, התשנ״ט–1999;
”חוק מס מקביל“ – חוק מס מקביל, התשל״ג–1973;
”מבוטח“ – מי שזכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה;
”מד״א“ – האגודה ”מגן דוד אדום בישראל“ שהוקמה לפי חוק מגן דוד אדום, התש״י–1950;
”מדד יוקר הבריאות“ – כמשמעותו בסעיף 9;
”מועצת הבריאות“ – המועצה לביטוח הבריאות הממלכתי המוקמת לפי סעיף 48;
”נותן שירותים“ – מוסד רפואי כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, 1940;
”סל שירותי הבריאות“ – כמשמעותו בסעיף 7;
”צד קשור“ לתאגיד ייעודי – כל אחד מאלה:
(1) מי שמחזיק ב־10% או יותר מאמצעי השליטה בתאגיד הייעודי או מי שהתאגיד הייעודי מחזיק ב־20% או יותר מאמצעי השליטה בו;
(2) מי שרשאי למנות, במישרין או בעקיפין, את המנהל הכללי של התאגיד הייעודי;
(3) מי שמכהן כנושא משרה בתאגיד הייעודי;
(4) תאגיד שהחברות בו מותנית בחברות בתאגיד הייעודי;
(5) מי שאחד מהמנויים בפסקאות
(1) עד
(4) מחזיק ב־20% או יותר מאמצעי השליטה בו או שולט בו;
”תאגיד ייעודי“ – חברה שהוכרה לפי פרק ו׳2 כמבטחת ייעודית לבריאות השן;
”קופת חולים“ – תאגיד שהוכר לפי סעיפים 24 ו־25;
”תושב“ – מי שהוא תושב לענין חוק הביטוח הלאומי, לרבות תושב ישראל באזור כהגדרתו בסעיף 378 לחוק האמור.
פרק ב׳ – עקרונות יסוד
3. הזכות לשירותי בריאות [תיקון: תש״ע־5]
(א) כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר.
(ב) המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13.
(ג) קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה ואולם לגבי מי שרשום בתאגיד ייעודי – יהיה התאגיד הייעודי אחראי כלפיו למתן שירותי רפואת השיניים הכלליים המנויים בתוספת השנייה.
(ד) שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13.
(ה) שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית.
3א. קביעת תושבות [תיקון: תשנ״ט, תש״ס־2, תשס״ב, תשס״ג־5]
(א) מי שאינו רשום בקופת חולים ומבקש להירשם בקופת חולים, יגיש למוסד בקשה לקבלת אישור כי הוא תושב (להלן – מגיש הבקשה), וכן בקשה לרישום בקופת חולים, לרבות בקשה לרישום ילדו הקטין, בטופס שקבע המוסד (להלן – בקשה לקביעת תושבות).
(ב) סעיף קטן
(א) לא יחול על –
(1) קטין הנמצא במשמורתו של הורהו או של אפוטרופסו החוקי, וההורה או האפוטרופוס, רשום בקופת חולים ונמצא בישראל, ובלבד שהקטין והורהו או אפוטרופסו, רשומים במרשם האוכלוסין;
(2) מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני הגיעו לגיל 18 וטרם חלפו 12 חודשים מיום שמלאו לו 18 שנים;
(3) מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני שנעשה לחייל כמשמעותו בסעיף 55 וטרם חלפו 12 חודשים מהיום שחדל להיות חייל כאמור;
(4) מי שהיה רשום בקופת חולים תכוף לפני שהיה לאסיר או לעציר וטרם חלפו 12 חודשים מיום שחרורו ממאסר או ממעצר;
(5) מי שטרם חלפה תקופה של 90 ימים מיום שנכנס לראשונה לישראל לפי אשרת עולה לפי חוק השבות, התש״י–1950 (להלן – חוק השבות), או מיום שניתנה לו תעודת עולה לפי חוק השבות, לגבי התקופה שמיום קבלת אשרת העולה או תעודת העולה, כאמור.
(ג) קבע המוסד כי מגיש הבקשה אינו תושב, יודיע על כך למגיש הבקשה.
(ד) קבע המוסד כי מגיש הבקשה הוא תושב, יקבע גם את המועד שממנו יש לראותו כתושב (להלן – מועד תחילת התושבות), וירשום אותו ואת ילדו הקטין, על אף האמור בסעיף 4א, בקופת החולים שצוינה בבקשה לקביעת תושבות; המוסד יודיע על הקביעה והרישום למגיש הבקשה (להלן – קביעת המוסד) ולקופת החולים; רישום לפי סעיף קטן זה יהיה בתוקף ממועד הודעת המוסד ויראו בקשה לרישום שהוגשה לפי סעיף קטן
(א) כבקשה לרישום שהוגשה לפי הוראות סעיף 4א.
(ה) קבע המוסד כי מועד תחילת התושבות קדם למועד מתן הודעת המוסד, יחולו, על אף האמור בחוק זה, הוראות אלה:
(1) מגיש הבקשה, אינו זכאי, בתקופה שקדמה להגשת הבקשה לקביעת תושבות, לשירותי בריאות לפי חוק זה, או להחזר תשלום בעד שירותי בריאות כאמור, והכל כפוף לאמור בפסקאות
(2) ו־
(3) להלן:
(2)
(א) שילם מגיש הבקשה לקופת חולים תשלום עבור ביטוח רפואי (להלן – תשלום לקופה) בעד חודש קלנדרי שחל בתקופה שממועד תחילת התושבות עד למועד הגשת הבקשה לקביעת תושבות, זכאי מגיש הבקשה להחזר סכום התשלום לקופה, עד לסכום דמי ביטוח בריאות שהוא חייב בתשלומו לפי חוק זה בעד אותו חודש;
(ב) שילם מגיש הבקשה תשלום לקופת חולים בעד חודש קלנדרי שחל בתקופה שממועד הגשת הבקשה לקביעת תושבות ועד למועד מתן הודעת המוסד, זכאי מגיש הבקשה להחזר סכום התשלום לקופה עד לסכום מרבי שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ושר העבודה והרווחה;
פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (החזר תשלום בעד ביטוח רפואי), התש״ס–2000.
(ג) המוסד ינכה את סכומי ההחזר לפי פסקאות משנה
(א) ו־
(ב) מסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם למגיש הבקשה לפי כללים, תנאים ובמועדים שקבע שר העבודה והרווחה בהסכמת שר הבריאות ושר האוצר;
פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (ניכוי ותשלום החזר בעד דמי ביטוח רפואי), התש״ס–2000.
(3)
(א) מגיש הבקשה זכאי להחזר בשל תשלום ששילם תמורת שירותי בריאות שניתנו לו בישראל בתקופה המתחילה ביום שקדם בשישה חודשים למועד הגשת הבקשה לקביעת התושבות או מיום תחילת התושבות, לפי המאוחר, והמסתיימת במועד שבו ניתנה לו הודעת המוסד, לפי כללים ותנאים שקבע שר הבריאות בהסכמת שר האוצר, ובסכום שתקבע ועדה שמינה שר הבריאות; לענין זה, ”שירותי בריאות“ – שירותי הבריאות שבסל שבתוספת השניה ובצו לפי סעיף 8
(ז) ;
פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (החזר בעד שירותי בריאות), התש״ס–2000.
(ב) חברי הועדה יהיו נציג שר הבריאות, נציג שר האוצר ונציג המוסד לביטוח לאומי שימנה שר העבודה והרווחה;
(ג) קבעה הועדה כי מגיש הבקשה זכאי להחזר לפי הוראות פסקת משנה
(א) , ינכה המוסד את הסכום שקבעה הועדה מהסכומים שגבה כדמי ביטוח בריאות, וישלמם למגיש הבקשה בהתאם להוראות ובמועדים שקבע שר העבודה והרווחה בהסכמת שר הבריאות ושר האוצר;
פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (ניכוי ותשלום החזר בעד שירותי בריאות), התש״ס–2000.
(ד) האמור בסעיף זה יחול גם לגבי ילדו של מגיש הבקשה, בשינויים המחויבים.
(ו) הוראות סעיף קטן
(ה)
(2)
(א) ו־
(3) יחולו, בשינויים המחויבים, גם לגבי מבוטחים כאמור בפסקאות
(2) עד
(5) , של סעיף קטן
(ב) , בתקופות הנזכרות בהן, לפי הענין.
(ז) סכומים ששולמו לפי סעיף זה, יראו אותם לענין סעיפים 9 ו־13 כסכומים ששולמו לקופות החולים למימון עלות הסל לקופות.
4. חברות בקופת חולים [תיקון: תשנ״ה־2, תשנ״ח, תשס״א־4, תש״ע־5]
(א) תושב שמלאו לו 18 שנים חייב להירשם כחבר בקופת חולים, לפי בחירתו, ולרשום בה גם את ילדו הקטין (להלן – הילד), ובלבד שלא יירשמו ביותר מקופת חולים אחת; רישום ילד בידי הורה אחד פוטר את ההורה השני.
(א1) על אף האמור בסעיף קטן
(א) –
(1) ניתן להירשם בתאגיד ייעודי נוסף על החברות בקופת חולים;
(2) ניתן לרשום ילד בתאגיד ייעודי, אף אם הורהו אינו רשום בו.
(ב) תושב שאינו רשום בקופת חולים יראו אותו כרשום בקופת חולים שקבע שר הבריאות, בהתאם ליחס שבין מספר המבוטחים בכל אחת מקופות החולים לבין סך כל מספר המבוטחים בכל קופות החולים; שר הבריאות, בהסכמת שר העבודה והרווחה, יקבע כללים ונהלים לרישום ולמועדו, לרבות בדבר הגשת בקשה לרישום, אימות הפרטים שבבקשה, דחיית הבקשה אם לא נתקיימו התנאים לרישום לפי החוק, ומתן הודעה על כניסת הרישום לתוקף.
פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (רישום בקופת חולים ונהלי מעבר), התשנ״ה–1995.
(ג) קופת חולים תקבל כל תושב שבחר להירשם בה, לא תגביל את רישומו ולא תתנה אותו בתנאי או בתשלום כלשהו.
(ד)
(1) מעביד לא יבקש ממועמד לעבודה פרטים לגבי זהות קופת החולים שאליה הוא שייך, אלא לצורך הפניית המועמד לבדיקה רפואית, לפי בקשת המעביד או בהתאם לדרישות כל דין, לשם קביעת כשירותו של המועמד לתפקיד המוצע לו;
(2) מעביד לא יתנה עבודה בתנאי כלשהו הקשור להשתייכות לקופת חולים מסוימת ולא יחייב עובד להירשם בקופת חולים מסוימת.
4א. רישום ומעבר [תיקון: תשנ״ח, תשע״ב, תשפ״ב־2]
בקשה לרישום בקופת חולים, הודעה על מעבר בין קופות החולים, והודעה בדבר ביטול הודעה על מעבר כאמור, לפי סעיפים 4 ו־5, יוגשו באופן בלעדי לבנק הדואר או לגוף אחר שיקבע שר הבריאות בהתייעצות עם שר העבודה והרווחה ועם השר הממונה על אותו גוף לפי הענין (בסעיף זה – הגוף המבצע); שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובהסכמת השר הממונה על הגוף המבצע, לפי הענין, יקבע את גובה התשלום אשר הגוף המבצע יהיה רשאי לגבות בעד הטיפול כאמור ואשר ישמש למימון פעולות אלה.
(החל מהיום הקובע לתחילתו של חוק הדואר (תיקון מס׳ 11), התשע״ב–2012, ביום 31.12.2026): בקשה לרישום בקופת חולים, הודעה על מעבר בין קופות החולים, והודעה בדבר ביטול הודעה על מעבר כאמור, לפי סעיפים 4 ו־5, יוגשו באופן בלעדי לחברה הבת כהגדרתה בחוק הדואר, התשמ״ו–1986 או לגוף אחר שיקבע שר הבריאות בהתייעצות עם שר העבודה והרווחה ועם השר הממונה על אותו גוף לפי הענין (בסעיף זה – הגוף המבצע); שר הבריאות בהסכמת שר האוצר ובהסכמת השר הממונה על הגוף המבצע, לפי הענין, יקבע את גובה התשלום אשר הגוף המבצע יהיה רשאי לגבות בעד הטיפול כאמור ואשר ישמש למימון פעולות אלה.
פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (תשלומים לחברת הדואר), התשנ״ח–1998.
5. מעבר מקופת חולים אחת לקופת חולים אחרת [תיקון: תשנ״ה־2, תשנ״ח, תשס״ה, תשס״ה־2, תשס״ט־3, תש״ע־5, תשפ״ג]
(א) בכפוף להוראות סעיף זה, רשאי תושב לבטל את חברותו בקופת החולים שבה הוא רשום ולהירשם כחבר בקופת חולים אחרת לפי בחירתו, הכל בהתאם לנהלים שיקבע שר הבריאות.
(ב) תושב יהיה רשאי לבטל את חברותו בקופת חולים כאמור בסעיף קטן
(א) פעמיים במהלך פרק זמן של שנים עשר חודשים; לעניין זה לא יראו רישום בתאגיד ייעודי כביטול חברות בקופת חולים, ואולם תושב יהיה רשאי לבטל חברות בתאגיד ייעודי פעמיים במהלך פרק זמן של 12 חודשים.
(ג) תושב המעונין לעבור מקופת חולים אחת לאחרת (בסעיף קטן זה – קופת החולים הקולטת) ימסור על כך הודעה; הקבלה בקופת החולים הקולטת תיכנס לתוקף ביום 1 בינואר, 1 במרס, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר או 1 בנובמבר, הכל לפי המועד הקרוב ליום מסירת ההודעה (בסעיף קטן זה – יום הקבלה), ובלבד שההודעה הוגשה לא יאוחר מיום 15 בחודש שלפני החודש שקדם ליום הקבלה.
(ד) שר הבריאות רשאי, באישור ועדת הבריאות של הכנסת, לקבוע בתקנות שיעור שנתי מרבי של חברים שקופת חולים רשאית לקלוט מקופת חולים אחרת על בסיס ארצי או אזורי.
(ה) נקבע שיעור מרבי לקליטת חברים לפי סעיף קטן
(ד) , תהיה זכות המעבר של התושב לפי סדר הקדימות של מועד מסירת ההודעה.
(ו) שר הבריאות, בהסכמת שר העבודה והרווחה, רשאי לקבוע כללים ונהלים לענין ביצוע האמור בסעיף 4א למסירת ההודעה לפי סעיף קטן
(ג) , לאימות הפרטים שבהודעה, לדחיית ההודעה אם לא נתקיימו התנאים למעבר לפי החוק, ולמתן הודעה על כניסת הרישום לתוקף.
פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (רישום בקופת חולים ונהלי מעבר), התשנ״ה–1995.
פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הגבלת מעברים בין קופות חולים) (חרבות ברזל) (הוראת שעה), התשפ״ד–2023.
5א. חזקת רישום [תיקון: תשנ״ה־2]
בתקנות כאמור בסעיפים 4 ו־5 יקבע שר הבריאות בהסכמת שר העבודה והרווחה, כללים בדבר קופת החולים שבה ייחשב תושב כרשום אם לא נרשם בקופת חולים לפי הוראות חוק זה.
פורסמו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (רישום בקופת חולים ונהלי מעבר), התשנ״ה–1995.
5ב. השגה על רישום [תיקון: תשנ״ה־2, תשס״ה־2]
מי שרואה עצמו נפגע מקביעה בקשר לרישומו או לרישום ילדו בקופת חולים או למעבר מקופת חולים אחת לאחרת, רשאי להשיג על כך לפני המנהל או מי שהוא הסמיכו לכך; לענין זה, ”בקשר לרישומו או לרישום ילדו בקופת חולים או למעבר מקופת חולים אחת לאחרת“ – לרבות בקשר לסגירת מרפאה או הפסקת התקשרות, כהגדרתן בסעיף 23א, החייבת במסירת הודעה לפי סעיף 23א.
6. תחומי שירותי הבריאות [תיקון: תשנ״ז, תש״ע־5, תשפ״ג]
(א) שירותי הבריאות יינתנו על־פי סל שירותי הבריאות בתחומים אלה –
(1) רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות;
(2) אבחון רפואי;
(3) טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי, בין במרפאה ובין בבית, לרבות במעון כמשמעותו בחוק הפיקוח על מעונות, התשכ״ה–1965;
(4) אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי;
(5) שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות;
(6) הספקת תרופות;
(7) מכשירים ואבזרי עזר רפואיים;
(8) רפואת שיניים מונעת לילדים, עד גיל שיקבע שר הבריאות בתקנות;
(9) עזרה רפואית ראשונה, והסעת לבית חולים או למרפאה;
(10) שירותי רפואה בעבודה;
(11) טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול;
(12) בריאות השן.
(ב) שר הבריאות רשאי בצו, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת הבריאות של הכנסת, להוסיף על התחומים המפורטים בסעיף קטן
(א)
(1) עד
(11) ; הוספת תחום תפורסם בתוספת הראשונה.
7. סל שירותי הבריאות [תיקון: תשנ״ה־2, תשנ״ז, תשנ״ח]
(א) בחוק זה –
”סל שירותי הבריאות“ – הפירוט שבסעיף 7א ושבתוספות השניה והשלישית של שירותי הבריאות שיינתנו למבוטח בכל תחום מהתחומים המנויים בסעיף 6 ובתוספת הראשונה בכפוף לאמור בסעיף 8;
”סל השירותים הבסיסי“ –
(1) שירותי הבריאות שנתנה קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל לחבריה במועד הקובע לרבות תשלומים מיוחדים ששילם החבר, הכל כמפורט בתוספת השניה;
(2) שירותי הבריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע, כמפורט בתוספת השלישית, והכל לפי התנאים והתשלומים שהיו נהוגים ערב תחילתו של חוק זה ושיפרסם שר הבריאות ברשומות;
פורסמה הודעה בדבר תנאים ותשלומים לשירותי בריאות שנתנה המדינה לפרט במועד הקובע לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד–1994 (י״פ תשנ״ה, 2271).
(3) (נמחקה);
(4) שירותי רפואה בעבודה כאמור בסעיף 7א;
(5) רשימת התרופות והתשלומים עבורן שהיו נהוגים במועד הקובע בקופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל כפי שיפורט בצו לפי סעיף 8
(ז) .
(ב) סל השירותים הבסיסי הוא סל שירותי הבריאות.
7א. שירותי רפואה בעבודה [תיקון: תשנ״ז]
(א) שר הבריאות ושר העבודה והרווחה יקבעו סוגים, מקומות, מועדים, דרכים והיקף של שירותי הרפואה בעבודה; נקבע בתקנות כי שירותים כאמור יבוצעו במקום העבודה לגבי כלל העובדים או סוג מסוים מהם, יכול שיבוצעו על ידי קופת חולים אחת כפי שייקבע.
פורסמו תקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), תשל״ג–1973.
(ב) נטל ההוצאה של שירותי רפואה בעבודה יתחלק באופן יחסי בין קופות החולים לפי כללים שיקבעו שר הבריאות ושר העבודה והרווחה.
(ג) הוראות כאמור יחולו, בשינויים המחויבים, גם לגבי עובד עצמאי.
(ד) תקנות מס מקביל (שירותי בריאות בעבודה), התשל״ג–1973, כנוסחן ביום כ״א בטבת התשנ״ז (31 בדצמבר 1996), למעט פרק ג׳: פעולה מונעת ומחקר בבריאות בעבודה, יראו אותן כאילו הותקנו לפי סעיף זה בכל הנוגע לתקופה המתחילה ביום כ״ב בטבת התשנ״ז (1 בינואר 1997).
8. שינויים בשירותי הבריאות ותשלומים [תיקון: תשנ״ז, תשנ״ח, תשנ״ט, תש״ס־3, תש״ס־4, תשס״א, תשס״א־3, תשס״א־5, תשס״ב־3, תשס״ב־4, תשס״ב־6, תשס״ג, תשס״ג־3, תשס״ג־4, תשס״ד, תשס״ד־3, תשס״ה־6, תשס״ח־4, תשס״ט־3, תשע״א־3, תשע״ו, תשע״ז, תשע״ז־3, תשפ״ב, תשפ״ג]
(א) שר הבריאות רשאי בצו, לערוך שינויים בסל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית ובלבד שלא יעשה שינוי הגורע מן הסל או המוסיף לעלותו.
(א1)
(1) קופת חולים רשאית להציע:
(א) הוספה לסל שירותי הבריאות שבתוספת השניה ובצו לפי סעיף קטן
(ז) (להלן – התוספת והצו);
(ב) גריעה של הוספה שנוספה כאמור בפסקת משנה
(א) ;
(ג) תשלומים שיחולו על החברים בקופת חולים עבור הסל שבתוספת ובצו, השונים מהתשלומים שבתוספת ובצו, וכן תשלומים עבור שירותים שהוספו כאמור בפסקת משנה
(א) .
(2) בשינויים כאמור בפסקה
(1) יתקיימו עקרונות אלה:
(א) אין בהם כדי להביא לדחיה של חברים על רקע מצבם הכלכלי או הבריאותי;
(ב) תשלומי החברים, בין כהשתתפות עצמית ובין כתשלום עתי קבוע, יהיו אחידים ובלתי מפלים, ובלא תלות בהכנסות החברים;
(ג) נקבעו תשלומי חברים שאינם מפורטים בסל שבתוספת ובצו, ייקבעו ביחס אליהם הנחות או פטורים לחברים בקבוצות האלה:
(1) חבר שטרם מלאו לו 18 שנים;
(2) חבר שהגיע לגיל פרישת חובה כמשמעותו בחוק גיל פרישה, התשס״ד–2004 (בסעיף זה – חוק גיל פרישה);
(3) חבר שהגיע לגיל פרישה כמשמעותו בחוק גיל פרישה, ומשתלמת בעדו גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ״א–1980 (בחוק זה – חוק הבטחת הכנסה), או לפי סעיף 11 לחוק תגמולים לאסירי ציון ולבני משפחותיהם, התשנ״ב–1992, ובלבד שהשתלמה לחבר בתכוף להגשת התביעה לקבלת תגמול לפי הסעיף האמור גמלה לפי חוק הבטחת הכנסה בעד תקופה של שישה חודשים לפחות;
(4) חבר והתלויים בו שמשתלמת בעדם גמלה לפי פרק ט׳ לחוק הביטוח הלאומי וכן חבר שטרם מלאו לו 18 שנים ו־3 חודשים, שמשתלמת בעדו גמלה לפי הסכם בדבר גמלת ניידות שנערך לפי סעיף 9 לחוק הביטוח הלאומי, וחבר והתלויים בו שמשתלמת בעדם קצבת אזרח ותיק לפי פרק י״א לחוק הביטוח הלאומי ותכוף לפני שהשתלמה בעדם קצבה כאמור השתלמה בעדם גמלה לפי פרק ט׳ לחוק הביטוח הלאומי;
(5) (נמחקה);
(6) חולה במחלה כרונית;
(7) חבר במשפחה אשר לה 4 ילדים או יותר; לענין זה, ”משפחה“ – יחיד ובן זוגו וילדיהם עד גיל 18, או יחיד וילדיו עד גיל 18, הרשומים בקופת חולים אחת;
(8) חבר שהוא עולה חדש, ב־12 החודשים הראשונים לאחר עלייתו לישראל;
(ג1) הנחה או פטור שנקבעו לענין פסקה מפסקאות משנה
(ג)
(1) עד
(8) יחולו על כלל החברים המנויים באותה פסקת משנה;
(ד) שר הבריאות ושר האוצר רשאים להוסיף קבוצות אוכלוסיה שיהיו זכאיות להנחה לפי פסקת משנה
(ג) , ובלבד שנמצא מקור מימון להנחות אלה.
(א2)
(1) שינוי כאמור בסעיף קטן
(א1) טעון אישור שר הבריאות; שר הבריאות רשאי להתנגד לשינוי, אם יש בו כדי לפגוע בבריאות הציבור או אם הוא אינו עומד בעקרונות המפורטים בסעיף קטן
(א1) ; כל החלטה על שינוי בתשלומי החברים בקופת חולים, לפי סעיף קטן
(א1) , טעונה גם אישור של ועדת הכספים של הכנסת. נקבעה במסגרת שינוי כאמור תקרה לתשלום בעבור תרופות לחולים כרוניים, תחול התקרה גם על הציוד המתכלה שהחולה הכרוני נזקק לו.
(2) נקבע שינוי לפי הוראות פסקה
(1) לתשלום השתתפות עצמית, בעבור ביקור אצל רופא, מכון או מרפאת חוץ, לא יחול התשלום האמור על שירותים הכלולים בסעיף 20 בתוספת השניה, וההשתתפות העצמית בעדם תיעשה, לפי האמור בפרט 6 בפרק שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח שבתוספת השניה, ובלבד שעל חבר קופה הזכאי לגמלה לפי חוק הבטחת הכנסה, התשמ״א–1980, יחול הפטור כאמור בסיפה לפרט 6 האמור.
(3) קופת חולים לא תגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום השתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השניה ובצו לפי סעיף קטן
(ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה.
(4) מבוטח יהיה פטור מתשלום השתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השנייה או בצו לפי סעיף קטן
(ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל פגיעה בעבודה כהגדרתה בפרק ה׳ לחוק הביטוח הלאומי או בשל פגיעה שחלות לגביה הוראות פרקים י״ג או י״ג1 לחוק האמור; גבתה קופת חולים תשלום ממבוטח כאמור, לפני שנתברר לה כי השירות ניתן בשל פגיעה בעבודה כאמור, תשיב לו את הסכומים שגבתה בתוך 50 ימים מהיום שבו נוכחה לדעת, בין על פי בקשת המבוטח ובין בדרך אחרת, כי השירות שבעדו נגבה התשלום ניתן למבוטח בשל פגיעה כאמור.
(א3) בקשה לשינוי יכול שתוגש פעם בשנה או יותר, במועדים שיקבע שר הבריאות; החלטת שר הבריאות בבקשה לאישור השינוי תינתן תוך 60 ימים ממועד הגשתה על ידי קופת החולים.
(א4) קופת חולים תפרסם הודעה על שינויים שאושרו לפי סעיף זה, בהתאם לכללים שקבע שר הבריאות; שר הבריאות יקבע כללים גם לפרסום סל השירותים והתשלומים המחייב את קופת החולים (להלן – סל השירותים והתשלומים של הקופה).
(א5) שינוי שאושר בידי שר הבריאות לפי סעיף זה, יחול על חברי קופת החולים החל ביום ה־30 לאחר פרסום ההודעה לפי סעיף קטן
(א4) .
(א6) שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר, רשאי לקבוע תקרה שנתית להכנסות קופת חולים מתשלומי חבר